蚌埠市基本医疗保险政策问答

蚌埠市基本医疗保险

政策问答

 

 

 

 

 

 

 

 

 

蚌埠市医疗保障局

2024年1月

 

 

编印说明

 

为进一步做好医保政策宣传工作，加深广大群众对医保政策的理解，蚌埠市医疗保障局编制了《蚌埠市基本医疗保险政策问答》，分为参保缴费、门诊类报销、住院费用报销、异地就医、职工生育、其他医保政策等六大类，回应群众关心的医保报销问题，希望能够为广大参保群众了解医保政策提供参考和帮助。如遇政策调整，我们将第一时间在蚌埠市医疗保障局政府网站以及“蚌埠医保”微信公众号发布，请注意查询。

请拨打下列电话咨询医保相关问题（如电话智能语音助手没有查询到相关问题，请转人工客服）

市本级医保咨询电话：0552-3012393、3312393。

怀远县医保咨询电话：0552-8512393。

五河县医保咨询电话：0552-5051162

固镇县医保咨询电话：0552-6057290、6015863。

龙子湖区咨询电话: 0552-3038709

蚌山区咨询电话:0552-7125272

禹会区咨询电话: 0552-4034549

淮上区咨询电话: 0552-2803023

 

感谢对医保工作的关心和支持！

 

 

 

 

目  录

 

第一部分  城镇职工医保参保登记及变更

第二部分  城乡居民医保参保相关政策

第三部分  门诊类报销相关政策

第四部分  住院费用报销政策

第五部分  异地就医相关政策

第六部分  职工生育保险政策

第七部分  其它医保相关政策

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第一部分  城镇职工医保参保登记及变更

一、职工基本医疗保险参保范围是哪些？

本市行政区域下列单位和人员应当参保职工医保：

（1）党政机关、企事业单位（含驻蚌单位）、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户等各类用人单位及其职工；

（2）用人单位依法聘用、招用的港澳台居民，以及依法招用的外国人；

（3）领取失业保险金期间的失业人员；

（4）国家、省规定的其他应当参加职工医保的人员。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新业态劳动者以及其他灵活就业人员，可以参加本市职工医保。

二、灵活就业人员新参保需要提供哪些材料？

身份证（或社会保障卡、驾照、护照、户口本）等有效身份证件的原件即可。代办需要提供本人及代办人的有效身份证件。

    三、灵活就业人员人员续保需要提供哪些材料？     

（1）身份证（或社会保障卡、驾照、护照、户口本）等有效身份证件的原件即可。代办需要提供本人及代办人的有效身份证件。

（2）异地转入需持原参保地医保经办机构出具的参保凭证。

四、灵活就业人员停保需要提供哪些材料？     

（1）身份证（或社会保障卡、驾照、护照、户口本）等有效身份证件的原件即可。代办的需要提供本人及代办人的有效身份证件；

（2）人员死亡的需附死亡证明或火化证复印件。

五、灵活就业人员职工基本医疗保险征缴比例是多少，是按什么标准缴纳的?

目前，灵活就业人员职工基本医疗保险缴费基数按全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定，个人缴费费率为6%。2023年，灵活就业人员个人缴费基数为4019元，职工基本医疗保险月缴费标准为241.14元,大额医疗费用补助保险月缴费标准为23.44元，共计264.58元。

六、灵活就业参保人员可以在社区办理哪些业务？

（1）灵活就业人员参保登记及变更；

（2）灵活就业人员断档补收；

（3）灵活就业人员信息变更；

（4）灵活就业人员欠费核销；

（5）打印参保凭证；

（6）灵活就业人员死亡终止；

（7）查询。

七、单位如何办理职工基本医疗保险参保登记手续?

参加基本医疗保险的单位，需带齐以下资料到市区徽商银行蚌埠分行营业网点或者通过网办（安徽医保公共服务）系统办理参保登记手续：

（1）填报《城镇职工基本医疗保险参保登记表》（盖公章）；

（2）单位经办人有效身份证件；

（3）职工本人的有效身份证件（复印件加盖公章）。

八、单位与职工解除或终止劳动关系后，如何办理职工停保手续?

参保单位与职工解除或终止劳动关系时，须在规定的时间内携带以下资料到市区徽商银行蚌埠分行营业网点或者通过网办（安徽医保公共服务）系统办理停保手续：

（1）辞退、辞职、除名、开除的合法手续; 自动离职的证明材料; 解除、终止劳动关系的合同书;

（2）填报《城镇职工基本医疗保险参保登记表》（盖公章）；

（3）办理职工本人的有效身份证件（复印件加盖公章）。

九、参保单位可以在市区徽商银行蚌埠分行营业网点办理哪些业务？

（1）单位参保登记及变更；

（2）职工参保登记及变更；

（3）职工断档补收；

（4）信息变更；

（5）单位退费；

（6）查询；

（7）社会保障卡办理。

十、单位职工基本医疗保险费缴费比例是多少，参保单位和个人如何负担?

用人单位缴费费率按职工医保和生育保险的费率之和确定，由参保单位和职工个人按比例共同承担。党政机关、事业单位等不享受生育津贴的单位缴费费率为8.4%，其他用人单位缴费费率为8.8%，职工个人缴费费率为2%。

十一、什么是职工基本医疗保险个人账户?

基本医疗保险个人账户，是医疗保障经办机构为职工、退休人员建立的医疗专用账户，用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费。

十二、个人账户资金由哪几个部分组成?

（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费;

（2）利息;

（3）异地转入资金及其他依法纳入的资金。

十三、职工基本医疗保险个人账户的划入标准是怎样规定的?

（一）以统账结合基金模式参保的在职人员：由职工个人缴纳的基本医保费计入，计入标准为本人缴费基数的2%。

（二）灵活就业人员和单建统筹基金模式参保职工：参保状态为在职职工期间不设立个人账户；

（三）退休人员：退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户每月按70元定额划入。

十四、职工个人缴费基数是如何确定的?

职工个人缴费基数按本人上年度月平均工资确定。当年新建用人单位的职工或用人单位新增的职工，其个人缴费基数按本人实际工资计算。职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以下简称省平均工资）60%的，按60%计算；高于省平均工资300%的，按300%计算。2023年，单位职工个人缴费基数下限为4019元/月，上限为20094元/月，职工个人缴费基数高于上限的，按上限缴纳；低于下限的，按下限缴纳。

十五、职工医疗保险最低缴费年限是如何规定的？

基本医疗保险实行最低缴费年限。参保人员在职期间累计缴纳基本医疗保险费的时间，男性须满30年和女性须满25年（其中实际缴费年限不低于15年）。按国家政策办理过招用工手续的职工，其2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限，以及军人在部队服役的年龄数视同基本医疗保险的缴费年限。

职工办理退休手续时未达到最低缴费年限的，应按照当年个体灵活就业人员缴费标准一次性补足差额年限费用，退休后方能享受退休人员待遇。未一次性补足的，应当继续按在职灵活就业人员身份缴纳基本医保费并享受相应医保待遇，达到规定缴费年限并办理参保状态变更后再享受职工医保退休人员待遇。

十六、职工按规定缴费后，何时享受基本医疗保险待遇?

用人单位及其职工个人应及时足额缴纳基本医保费，在其应缴纳的基本医保费到账后的次月起，开始享受医保待遇。

灵活就业人员首次在本市参加职工医保的，自缴费之月起连

续足额缴费满 6 个月后，开始享受医保待遇。

十七、单位经办人可以在网上办理医保征缴业务吗?

可以。单位经办人通过网办平台（安徽医保公共服务）

按照要求注册后，登录网办平台可直接办理各项医保征缴业务。

十八、网办平台（安徽医保公共服务）可以办理哪些征缴业务?

可以办理单位注册登录，职工参保登记(新参保、续保) ，参保人员减员申报（停保），缴费基数申报与变更，单位基本信息维护，参保人员信息维护，业务查询，报表打印等业务。

十九、如何办理个人医保关系转移?

个人职工医保关系转移分为线上线下办理，省内省外办理，关系转入和关系转出办理。

1.线上办理

 微信小程序搜索安徽医保公共服务，通过医保关系转移板块可以办理省内医保关系转入，跨省医保关系转入，跨省医保关系转出，跨省医保关系转移查询等多项服务。

2.线下办理

（1）医保关系转入:即异地医保转至本市。办理人携带有效身份证件、原参保地《基本医疗保障参保(合)凭证》(打印时间有效期在3个月内)至蚌埠市人力资源社会保障服务中心3楼医保中心办理医保关系转入。

（2）医保关系转出:一是持本人有效身份证至市人力资源社会保障服务中心3楼医保中心或者居住地附近的社区打印职工医保参保凭证,携带参保凭证至转入地医保经办机构办理医保关系转移。二是个人登录微信小程序“安徽医保公共服务”，选择蚌埠市－个人打印服务－选择出具参保凭证打印”的步骤操作即可，然后将个人参保凭证交转入地经办机构（停保后才能办理转移手续）。

第二部分  城乡居民医保参保相关政策

一、哪些人群可以参加居民医保？

本市行政区域内，除应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）人员以外的下列人员，可以按规定参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）：

（一）具有本市户籍的城乡居民；

（二）在本市长期居住或流动就业、在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女；

（三）各类在校学生，包括全日制普通高等学校本专科生，全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生，中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿；

（四）在本市持有港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，以及在本市就读的港澳台在校大学生和外国留学生；

（五）随在本市工作外籍专家共同生活的配偶及未成年子女。

严禁重复参保、重复享受医保待遇。已在本市参加居民医保的人员，不得在外地市重复参加居民医保；除国家政策允许的情形外，不得跨制度重复参加职工医保；因就业、入学、入伍、婚嫁、死亡等工作或生活状况变化的，要及时暂停或终止本市参保关系。

二、居民医保什么时候开始缴费，什么时候待遇医疗保险享受？

原则上每年居民医保集中参保缴费期为9月至12月，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。

三、居民医保集中参保期忘记参保了怎么办，什么时候待遇享受？

普通城乡居民在集中参保期未参保的漏保、断保人员，可补办参保手续，设置6个月待遇等待期，自参保缴费当月起第7个月开始享受居民医保待遇，等待期内发生的医疗费用居民医保基金不予报销。

特殊群体动态参保：

1.特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口（简称资助对象）、低保边缘家庭成员等非因个人原因停保断保的，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

2.当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，动态新增的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、监测人口、退捕渔民等特殊群体，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

3.严重精神障碍患者、刑满释放人员，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

此外，国家和省医疗保障部门规定的可以延长参保缴费期的人员，可动态参加居民医保并按规定享受医保待遇。

四、新生儿怎么参保？

落实积极支持生育措施，执行新生儿“落地”参保政策，在新生儿出生90日内，新生儿监护人为其办理参保缴费（即完成参保登记并缴费成功，下同）手续后，新生儿自出生之日起享受居民医保待遇；超过90日参保的当年新生儿，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。（温馨提醒：当年度出生新生儿除需参保缴纳当年城乡居民医保费外，集中参保期内也需及时参保缴纳下一年度城乡居民医保费。如：2023年出生的新生儿分别缴纳350元、380元，按规定对应享受2023年、2024年居民医保待遇）。

五、城乡居民医保参保人员姓名等信息错误怎么修改？

本市蚌山区、经开区、高新区城乡居民参保人员和在校学生修改居民基本信息（姓名、电话联系等）可以联系所在区医保局。

本市蚌山区、高新区、龙子湖区、禹会区城乡居民参保人员和在校学生修改居民基本信息（姓名、电话联系等）可以联系所在乡镇、街道社区或医保代办网点。                       

本市淮上区城乡居民参保人员和在校学生修改居民基本信息（姓名、电话联系等）可以联系所在乡镇、街道。

 

第三部分  门诊类报销相关政策

一、居民门诊报销政策是什么？

（一）居民医保普通门诊统筹报销比例是多少？

居民医保不设立个人（家庭）账户。参保人员在市域内按规定纳入普通门诊统筹协议定点的基层医疗卫生机构(含乡镇卫生院或社区卫生服务中心等)一级及以下定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，不设起付线，基金支付比例55%，单次报销限额为30元，每日限报一次，年度基金支付限额180元。

（二）大学生参保人群发生门诊就医费用可以报销吗？

在校大学生普通门诊保障待遇，按照30元/人标准由学校按普通门诊统筹相关待遇执行。

（三）儿童或学生参保人群因意外受伤门诊就医产生费用可以报销吗？

学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为50元，政策范围内报销比例为60%，年度封顶限额为3000元。

（四）居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊可享受什么待遇？

“两病”患者在市域内二级及以下定点医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，继续执行不设起付线，基金支付比例为50%。“两病”患者发生的门诊药品费用，基金年度最高支付限额分别为 360元、480 元，同时患有“两病”的基金年度最高支付限额为 840元。

二、职工医保普通门诊报销政策是什么？

（一）职工医保普通门诊报销比例是多少？

1.门诊就医。一个自然年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用,一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元。

退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障。退休职工的一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例分别为70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元。

2.药店购药。参保职工凭定点医药机构处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支付范围，执行一级及未定级定点医疗机构报销待遇、报销额度。

（二）如何享受职工医保普通门诊待遇？

1.本地门诊：参保职工持医保电子凭证或社会保障卡在本市定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

2.异地门诊：办理过备案手续的“异地安置退休人员”、“异地长期居住人员”、“常驻异地工作人员”，以及“异地急诊抢救人员”，可以持医保电子凭证或社会保障卡在备案地直接享受普通门诊待遇。

三、门诊慢特病报销比例

（一）城乡居民医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

居民医保门诊慢性病患者经鉴定通过后，在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）医疗机构就诊，享受常见慢性病待遇，年度起付线300元，可报销费用报销比例为55%。单一病种年度报销限额详见下表，每增加一种慢性病病种提高800元，最多提高不超过1600元。具体报销比例如下：

 

（二）城乡居民医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

居民医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊时，单次起付线为当次门诊医药费用总额的10%，一个年度内在一家定点医疗机构就医的，年度累计最高不超过该定点医疗机构的住院起付线。一个年度内在多家医疗机构就医的，年度累计最高不超过就医的最高级别医疗机构的住院起付线；支付比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。具体报销比例如下：

 

 

（三）城镇职工医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

职工医保门诊常见慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、医保定点药店就诊及购药时，补助标准按照《蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病待遇》给予补助。参保人员享受多种门诊慢性病病种待遇时，只计算一次起付线，具体报销比例和支付限额如下：

 

 

 

（四）城镇职工医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

职工医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）门诊就医、购药。年度累计起付线1200元，报销比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。具体报销比例如下：

（五）职工医保参保人员同时患有门诊常见慢性病与门诊特殊慢性病的，起付线如何收取？

职工医保参保人员同时享受门诊常见慢性病和特殊慢性病的，年度只计算一次起付线，起付标准1200元，报销比例不变。

三、门诊常见慢性病、特殊慢性病线上鉴定如何办理？怎样查询办事进度？

方式一：微信关注“蚌埠医保”微信公众号，点击“医保大厅”→“网上办事”跳转至“安徽医保公共服务”平台，或通过皖事通、微信小程序搜索“安徽医保公共服务”。选择“蚌埠专区”在“门诊慢特病”栏目中点击“门诊慢特病病种申请”可选择为自己申请或为他人申请，按提示要求填写上传申请信息。

方式二：打开电脑网页搜索“安徽医保公共服务”。登录后选择“蚌埠市”点击“我要办”→“门诊慢特病病种申请”，可选择为自己申请或为他人申请，按提示要求填写上传申请信息。

线上办理结果将短信告知参保人。

申请进度或门诊慢特病资格查询方式：手机端打开“安徽医保公共服务”小程序，在查询服务下点击“门诊慢特病申请进度查询”或“门诊慢特病资格查询”；电脑端搜索“安徽医保公共服务” 网页，登录后点击“我要查”→“门诊慢特病申请进度查询”或“门诊慢特病资格查询”。

四、门诊常见慢性病线下鉴定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

蚌埠市自2023年5月22日起，参保人员不再区分户籍地、居住地等参保地址，均可就近向定点医疗机构提出申请，认定通过后即可享受待遇，申请通过的将短信告知参保人。

鉴定所需材料：社会保障卡和相关病历材料（近两年内与常见慢性病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）。具体慢性病病种鉴定所需材料按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准 》执行。

蚌埠市（含三县）办理地点：蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠市第一人民医院、中国人民解放军902医院、蚌埠市第二人民医院、蚌埠市第四人民医院、蚌埠市第五人民医院（蚌埠市传染病医院）、蚌埠市中医院、怀远荆塗医院、怀远县人民医院、怀远县中医院、五河县人民医院、五河县中医院、固镇县中医院、固镇县人民医院。

在乡镇居住的城乡居民参保人员可将上述申请材料交辖区所属乡镇卫生院，乡镇卫生院代为收取鉴定材料并进行初审，每月初将上月收取的审核通过的鉴定材料，交指定的定点医疗机构医保办，由该院组织专家进行集中鉴定。

五、门诊特殊慢性病线下鉴定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

蚌埠市自2023年5月22日起，参保人员不再区分户籍地、居住地等参保地址，均可就近向定点医疗机构提出申请，认定通过后即可享受待遇，申请通过的将短信告知参保人。

鉴定所需材料：社会保障卡和相关病历材料（近两年内与特殊病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）。具体特殊病病种鉴定所需材料按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准 》执行。

蚌埠市（含三县）办理地点：蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠市第一人民医院、蚌埠市第二人民医院、中国人民解放军902医院、蚌埠市第五人民医院（蚌埠市传染病医院）、安徽省荣军医院。（其中，蚌埠市第二人民医院只受理“黄斑性眼病”、“血管支架植入术后” 特殊慢性病鉴定申请，安徽省荣军医院只受理“精神障碍”特殊慢性病鉴定申请，此外，“精神障碍”还可在第一人民医院申请鉴定。）怀远荆塗医院、怀远县人民医院、怀远县中医院、五河县人民医院、五河县中医院、固镇县中医院、固镇县人民医院。

 

第四部分住院费用报销政策

一、职工医保住院费用报销比例是多少？

职工医保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

二、居民医保住院费用报销比例是多少？

居民医保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

 

第五部分  异地就医相关政策

一、到蚌埠辖区外的医院就诊或购药要办理异地就医备案吗？

（一）到蚌埠市以外的医院就诊，需要向参保地医保中心进行异地就医备案。备案后，如果就诊医院具备异地医保联网结算条件，可以直接报销。省内异地就医自行外转人员实行免备案。

（二）到蚌埠市以外的省内外异地医保定点药店购药，可以直接使用社会保障卡或医保电子凭证购药，且不需要向参保地医保中心进行异地就医备案。

二、异地就医备案的类型有哪些？

参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医备案。

（一）异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

（二）临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

三、办理异地就医备案需要提供的材料？

注意：异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起 1 个月内补齐备案材料的，可在备案地和本市长期享受双向就医医保待遇。

（一）异地安置退休人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.《安徽省跨省异地就医登记备案表》（以下简称备案表）；

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或《安徽省跨省异地就医备案个人承诺书》（以下简称个人承诺书）。

（二）异地长期居住人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。

（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书）。

（四）异地转诊就医人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院材料。

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。

（六）其他跨省临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。

四、异地就医备案途径有哪些?

（一）现场办理

1.市本级参保人员

（1）市医保中心服务大厅及医保业务代办窗口；

（2）办理转诊转院备案类型的人员，到蚌埠市二级（含）

以上公立医院医保办公室办理。

2.三县参保人员

（1）县医保中心服务大厅；

（2）办理转诊转院的人员，到蚌埠市二级（含）以上公立

医院医保办公室办理。

（二）“网上办、掌上办”

1.“安徽医保公共服务”微信小程序：可办理到安徽省内和省外的所有类型异地就医备案。 在该平台申请“其他临时外出就医人员”备案类别自动审核，即申即享。

2.“国家医保服务平台 APP”和“国家异地就医备案微信小程序”：可办理到安徽省外的的异地就医备案。

备案信息提交后会收到审核结果的短信通知。

五、异地就医备案的就医地如何选择？

异地就医到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团，直接备案到就医省份。异地就医到其他地区，须备案到就医地市。

六、异地就医备案的有效期限？

异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；临时外出就医人员备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

七、异地就医待遇如何规定？

（一）住院待遇。长期异地人员、临时外出人员应当按照规定办理异地就医备案手续。

1.长期异地人员按照规定办理异地就医备案手续的，在备案地住院治疗（包括门诊特殊病治疗）时，按照本市同级医疗机构住院结算标准执行。

2.临时外出人员：

①异地转诊就医人员和未备案的异地急诊抢救人员，在备案地住院治疗（包括门诊特殊病治疗）时，在本市同级医疗机构住院结算标准基础上，省内就医：职工医保参保人员较本地同级别医院报销比例下降5%，居民医保参保人员下降10%；省外就医：职工和居民医保参保人员，报销比例较本地同级别医院均下降10%；

②其他临时外出就医人员：在备案地住院治疗（包括门诊特殊病治疗）时，在本市同级医疗机构住院结算标准基础上，省内就医：职工医保报销比例较本地同级别医院下降15%，居民医保报销比例较本地降低20%；省外就医，职工医保和居民医保支付比例均比本地同级别医院降低20%。

（二）门诊待遇。异地长期居住人员和临时外出人员在备案地发生的常见慢性病门诊待遇，与本市待遇相同。职工医保异地长期居住人员在备案地发生的门诊共济待遇与本市待遇相同，职工医保临时外出人员，不享受门诊共济待遇。

八、异地就医如何办理医保结算？

（一）异地就医联网直接结算程序。办理异地就医备案手续后，参保人员携带已激活的社会保障卡、医保电子凭证或国家异地就医联网结算认可的其他有效身份凭证，在异地医院办理医保人员入院登记手续，出院结算时直接联网结算。

（二）异地就医未联网结算回参保地报销程序。如遇联网结算信息错误或网络原因无法进行出院即时结算的，可以先行垫付现金办理出院，由本人或代理人携带住院材料到参保地医保中心办理报销手续。 回参保地报销，执行参保地医保目录，可能与异地联网直接结算执行的就医地医保目录存在待遇差。

九、医保联网结算执行的目录及报销规定是什么？

（一）安徽省内异地就医费用直接结算执行全省统一医保目录和参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇一致。

（二）跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地目录，参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额。

参保人员可以自主选择在跨省就医地直接结算，或者全额自费后回参保地报销。原则上参保人员在跨省就医地直接结算后，参保地医保经办机构不重复受理其报销申请。

十、异地发生的住院费用报销需要带哪些材料？

（服务对象：异地发生住院费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员。非医保定点医疗机构不予支付。）

1.住院发票（医院有效公章）

2.费用清单（医院有效公章）

3.出院小结/诊断证明书（医院有效公章）

4.意外伤害住院报销：另需提供全套病案复印资料（医院有效公章）

5.本人社保卡或有效身份证件及银行卡

十一、发生特殊情况医疗费用报销需提供哪些资料 ？

1.外购药或外检费用报销提供外购外检发票（需盖章）、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单；

2.城乡居民医保单价2000元以上的高值耗材/职工医保国产体内植入材料报销提供产地证明或医疗器械条形码并盖章；

3.中草药费用报销提供中草药费用明细清单；       

十二、异地就医期间产生的外购费用如何报销？

在异地住院时发生的外购费用须和当次住院费用一起结算(两种结算方式)。

1.选择异地联网结算的，住院期间发生的外购外检费用，符合报销范围的须由就诊医院纳入住院费用结算，未纳入住院费用结算的不予报销；

2.选择回参保地报销的，住院期间发生的外购外检费用和住院费用全部先行垫付现金，办理出院后本人或代理人携带报销材料回参保地医保经办机构办理报销手续。

同一次住院的全部医疗费用只能选择在一地结算报销，不得分两地分别报销。

十三、异地发生门慢门特费用报销需带哪些材料？

服务对象：异地发生门诊慢特病费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员,其中常见慢性病集中受理时间为次年的1月份。非医保定点医疗机构不予支付。

1.门诊慢特病常规报销提供资料：本人社保卡或有效身份证件及银行卡，门诊发票、费用清单、门诊病历、检查化验报告单，以上均须加盖医院有效公章。

2.发生特殊情况医疗费用提供资料：外购药或外检费用报销提供外购外检发票（需盖章）、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单；城乡居民医保单价2000元以上的高值耗材/职工医保国产体内植入材料报销提供产地证明或医疗器械条形码并盖章；中草药费用报销提供中草药费用明细清单；

十四、参保人员异地就医报销截止时间？

居民医保参保人员异地就医发生的住院医疗费用，无法即时结算的，原则上于次年 6 月 30 日前持有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续，特殊情况下可延期至次年12月31日，逾期不予受理。

职工医保参保人员异地就医发生的住院医疗费用，无法即时结算的，于次年12月31日前持有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

十五、参保人员异地门诊就医攻略

（一）哪些人员可以双向享受门诊待遇？如何享受？

办理备案的异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员，在备案地和参保地双向享受本地门诊就医报销待遇。参保人员凭社会保障卡或者医保电子凭证备案地和参保地医保定点医疗机构可直接结算普通门诊费用；在慢特病定点医院和慢特病定点药店可联网结算，无需现金垫付再手工报销。

温馨提示：转外就医的参保人员，在异地医院不享受普通门诊待遇。

（二）参保人如何了解自己异地就医是否享受门诊慢特病待遇？

参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。参保人完成异地就医备案后，可以登录国家医保服务平台APP在“异地备案”服务专区（或者“国家异地就医备案”微信小程序），点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息。

（三）目前蚌埠市已实现所有慢特病病种省内直接结算，门诊慢特病待遇享受人员在省外医院门诊如何报销？

1.在省外已开通门诊慢特病联网结算的医院如何就医？

蚌埠市已经实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗等5个病种的门诊慢特病跨省直接刷卡结算；就诊医院已开通门诊慢特病医保刷卡结算的，可以在联网医院直接结算。

2.在省外未开通门诊慢特病联网结算的医院如何就医？

（1）与门诊慢特病病种无关的普通门诊费用，凭社会保障卡或医保电子凭证在联网医院直接结算，享受普通门诊待遇。

（2）与门诊慢特病病种相关的门诊费用，参保人先现金垫付医疗费用，再回参保地报销。参保人如果使用社会保障卡或医保电子凭证等联网结算，系统会默认按照普通门诊待遇结算。

十六、居民异地生育报销需要哪些材料？

住院分娩（含剖宫产）享受定额补助 1000 元。孕产妇住院医药费用主要为（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的，按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。市域内住院生育即时结算。异地生育于次年 6 月 30 日前持新生儿出生证明、社会保障卡、住院发票、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）至经办机构申请居民生育定额补助，逾期不予受理。

 

第六部分：职工生育保险政策

一、女职工怎么办理生育备案？

生育医疗待遇享受前提：职工生育保险参保人员在生育医疗费发生之月前,用人单位或灵活就业人员个人应当连续按时足额缴纳职工医保(不含补缴)满6个月。

方式一：网上备案 搜索“安徽医保公共服务”微信小程序备案（也可通过关注“蚌埠医保”公众号，右下角医保大厅-网上办事进行备案）。

方式二：窗口备案 特殊情况由本人或代理人持参保女职工的社保卡或有效身份证件、生殖保健服务证或生育登记凭证（盖章有效）、代办人身份证件到参保地医保经办机构窗口办理生育登记备案。

二、女职工生育可享受哪些待遇？

1.生育备案审核通过后，产前检查一次性补助500元将于20个工作日之内发放至医保个人账户。

2.生育分娩按病种结算

备注：已完成生育备案的女职工本市发生的生育医疗费用持社会保障卡在生育定点医院即时结算，政策范围内生育医疗费用按比例报销；异地生育医疗费用回参保地按定额报销。

3.计划生育手术费用定额补助

三、生育津贴怎么申领？

生育津贴待遇享受前提：职工生育保险参保女职工在生育医疗费发生之月前，用人单位应当按照8.8%的费率连续按时足额缴纳职工医保(不含补缴)满9个月的，次月起可以享受生育津贴待遇。党政机关、事业单位的参保职工以及灵活就业人员不享受生育津贴待遇。

方式一：网上申报  微信搜索“安徽医保公共服务”小程序，选择“业务办理”模块中“生育保险”，进入后选择“生育津贴申报”（也可通过关注“蚌埠医保”公众号，右下角医保大厅-网上办事进行申报）。

方式二：窗口申请  特殊情况由本人或代理人持参保女职工的社保卡或有效身份证件、生殖保健服务证或生育登记凭证（盖章有效）、出院记录（盖章）、代办人身份证件到参保地医保经办机构窗口办理生育津贴申报。

方式三： 免申即享  参保女职工在符合条件的定点医疗机构完成生育医疗费用医保结算后，无需个人提交申请，由医保经办机构通过医保信息平台直接获取生育结算相关信息，完成生育津贴待遇核定。

生育津贴于申报通过后次月起，按月发放至本人社保卡金融账户。

温馨提示：为保障参保女职工的津贴待遇，产假期间请正常参保。

四、生育津贴具体的发放标准是什么？

生育津贴以女职工生育（计划生育）时所在用人单位上年度职工月平均工资为计发标准。具体计发天数见下表：

五、异地分娩和计划生育手术待遇

1.异地分娩及生育计划手术住院的须进行异地就医备案。

网上备案 搜索“安徽医保公共服务”微信小程序备案（也可通过关注“蚌埠医保”公众号，右下角医保大厅-网上办事进行备案）。

2.住院分娩报销  个人先行垫付医疗费用，并于医疗终结后一年内持社会保障卡、住院发票、费用清单、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）到参保地经办机构申请定额补助。

3.计划生育手术费用定额补助  个人先行垫付医疗费用，并于医疗终结后一年内持社会保障卡、住院或门诊医疗收费票据、费用清单、门诊病历或出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）到参保地经办机构申请定额补助。

4.符合生育津贴申领条件的女职工，同时办理津贴核发手续。

六、女性灵活就业人员可以享受哪些生育待遇？

按规定参保缴费的女性灵活就业人员可享受生育医疗费用报销和产前检查一次性补助。

七、我市参保男职工可以享受哪些生育待遇？

参保男职工配偶生育符合规定、分娩未享受社会保险生育医疗费用待遇的，享受分娩一次性生育医疗补助，标准为生育保险基金支付分娩定额的50%（顺产1150元、剖宫产2200元）。男职工配偶已享受城乡居民生育定额补助且低于本市男职工未就业配偶一次性补助的，予以补差。

办理方式：医疗终结后次年12月31日前，持社会保障卡、生殖保健服务证或生育登记凭证（盖章有效）、出生医学证明、住院发票或报补结算单、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章），到参保地医保经办机构办理补助手续。

★温馨提示：

1.本市非生育保险协议医疗机构发生的医疗费用，不享受生育医疗费待遇（急诊、抢救等情况除外）；

2.境外发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付。

3.跨统筹地区流动的参保人员，在生育待遇申报时，提供异地医保参保凭证和医保参保缴费明细。

4.申领生育保险待遇时间从生产或手术之日起计算，时效为次年12月31日前，逾期不再受理。

5.参保女职工当次实际发生的医疗费用低于生育住院分娩、计划生育手术或男职工未就业配偶生育分娩一次性补助等定额标准的，按实际发生金额支付。

6.用人单位未按时足额缴纳职工医保(含生育保险) 费的，须按规定补齐相关费用，连续缴费月数从正常缴费之月起重新计算。单位未按规定参保缴费期间，女职工发生的有关生育待遇由所在单位承担。

参保人员因就业等原因个人参保状态发生变化，发生跨统筹区转移接续或更换用人单位的，在 3 个月 (含) 以内办理参保手续并缴齐中断期间费用的，可视同为连续缴费。

 

第七部分  其它医保相关政策

一、医药机构如何提交新增医保定点机构申请？

目前，医药机构可通过指定邮箱提交申请材料。(网办平台有关功能正在测试，后期正式启用将另行通知)邮箱地址：

蚌埠市医保中心：bbybygk@163.com；

怀远县医保中心: 534528613@qq.com；

五河县医保中心：953039606@qq.com；

固镇县医保中心：gzxybzx2@163.com。

二、新增医保定点医药机构需要哪些申请材料？

查看《关于进一步做好新增医保定点医药机构有关工作的通知》（蚌医保〔2021〕29 号）和《关于进一步做好新增医保定点医药机构 有关工作的通知》（蚌医保〔2022〕6号）。

（一）定点医疗机构申请材料清单

1.网上查验材料清单

（1）蚌埠市基本医疗保险协议医疗机构申请表；

（2）《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》正、副本及变更页;

（3）公立医疗机构《事业单位法人证书》，民营医疗机构 《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》;

（4）法定代表人身份证;

（5）医药机构人员信息表（见附件）;

（6）医药机构信息采集表（见附件）；

（7）单位职工社会保险参保证明（本市参保的由医保中心

查验，无需提供）；

（8）医疗机构端医师电子化注册信息系统中本机构的主执

业、多点执业医师汇总名单截图；

（9）医疗机构端护士电子化注册信息系统护士汇总名单截图；

（10）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。报告内容包括但不限于医疗机构的单位简介、近 2 年的医疗收支情况、就诊情况（门诊及住院的就诊人数人次、医疗总费用）、医疗费用情况（药品、诊疗项目、检查化验、医用耗材）及纳入定点后使用基金的预测性分析等。

2.现场评估材料清单

（1）劳动合同原件;

（2）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度（内部管理制度包括：医保管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等制度）；

（4）如有大型医疗设备需提供相关资质材料。

（二）定点零售药店申请材料清单

1.网上查验材料清单

（1）蚌埠市基本医疗保险协议零售药店申请表；

（2）营业执照;

（3）《药品经营许可证》正、副本及变更页;

（4）法定代表人身份证;

（5）医药人员信息表（见附件）;

（6）医药机构信息采集表（见附件）；

（7）单位职工社会保险参保证明（本市参保的由医保中心

查验，无需提供）;

（8）执业药师资格证书及注册证或药学技术人员相关证书，及其劳动合同复印件；

（9）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（10）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（内容包括但不限于申请药店的简介、经营药店的品规数量、近两年的收支情况等）。

2.现场评估材料清单

（1）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度（内部管理制度包括：药品、收费、软件系统、医保人员管理等制度）；

（2）与医保有关的药店信息系统相关材料。

三、定点医药机构如何进行日常信息网上变更？

目前，基本信息发生变化的，应及时通过“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护”平台（）进行信息维护，并把变更材料（变更申请表及变更后的证照）拍照发至市医保中心医疗管理科邮箱bbybygk@163.com。网办平台有关功能正在测试，后期正式启用将另行通知。

四、医药机构的国家平台动态维护账号或密码遗失,如何处理？

未实名认证的用户，可通过区县医保部门查询账号和重置密码；已实名认证的用户可登录个人账号通过手机号找回密码。

五、医药机构资质证照编号变更后在国家平台如何修改？

医药机构维护用户在国家平台通过 “证号变更申请”及“新增”按钮，进行证号变更申请操作。

六、在单位摔倒受伤住院，医保可以报销吗？

在单位摔伤，按相关规定需先进行工伤认定，如工伤认定通过，医疗费用由工伤保险基金支付；如工伤认定未通过，且无他方责任，则由基本医疗保险基金支付。

七、城乡居民医保参保人员因意外受伤住院就医产生费用可以报销吗？

明确无他方责任的意外伤害按正常疾病给予报销，享受保底报销和大病保险。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销。除以上以外的无法确定他方责任的意外伤害，凭本人承诺书及相关证明材料，其住院医药费用中的可报销费用扣除起付线以上的部分，按45%的比例给予报销，年度封顶限额为30000元，不享受保底报销和大病保险。

八、如何查询医保信息?（包括个人账户余额，参保缴费信息等）

您可以按以下操作流程在皖事通中查询医保信息：1.打开皖事通APP；2.在搜索栏中输入“安徽医保公共服务”；3.在“安徽医保公共服务”页面中即可查询“参保信息/缴费记录/消费记录/个人账户信息”。

九、如何查询药品目录？

途径一：通过微信/支付宝小程序“安徽医保公共服务”，在“查询-医保目录查询-药品目录”页面查询药品报销类别。

途径二：登录“安徽医保公共服务网”网页（），在“首页-信息查询-药品目录”页面查询药品报销类别。

药品报销类别（收费等级）分为甲类、乙类、丙类。甲类药品、乙类药品可以按照医保规定纳入医保报销范围；对于丙类药品，职工医保参保人不能报销，居民医保参保人可以纳入按保底报销和按大病保险报销。

十、区级分中心全面启用，医保服务“同城通办”

蚌埠医保于2023年10月30日正式启用龙子湖、蚌山、禹会及淮上4个区级医保经办服务分中心医保服务窗口，实现医保经办服务下沉的各项业务“同城通办”。

一、服务事项名称

（一）报销类

1.门诊费用报销               4.计划生育医疗费支付 

2.住院费用报销               5.生育津贴支付

3.生育医疗费支付             

（二）备案、查询及其他

1.单位参保登记               10.出具《参保凭证》    

2.职工参保登记               11.转移接续手续

3.城乡居民参保登记           12.异地安置退休人员备案      

4.单位参保信息变更登记       13.异地长期居住人员备案

5.职工参保信息变更登记       14.常驻异地工作人员备案

6.城乡居民参保信息变更登记   15.异地转诊人员备案

7.参保单位参保信息查询       16.产前检查费支付

8.参保人员参保信息查询     17.医疗救助对象手工（零星）报销

9.参保人员个人账户一次性支取 18.符合条件救助对象参加城乡居民医保个人缴费补贴

十一、蚌埠市医保经办机构服务窗口地址及电话

1.蚌埠市医保经办机构服务窗口地址：蚌埠市蚌山区曹凌路789号蚌埠市人力资源和社会保障服务中心三楼大厅。

业务办理时间为9：00-12：00，13：00-17：00（双休日、法定节假日除外）；咨询电话：0552-3012393 3312393。

2.怀远县医保经办机构服务窗口地址：蚌埠市怀远县乳泉大道与卞和路交叉口卫健医保服务大楼1-2层。

业务办理时间为8：00-12：00，14：30-17：30（双休日、法定节假日除外）；咨询电话：0552-8512393。

3.五河县医保经办机构服务窗口地址：蚌埠市五河县政务服务中心新楼2层。

业务办理时间为9：00-12：00，13：00-17：00（双休日、法定节假日除外）；咨询电话：0552-5051162。

4.固镇县医保经办机构服务窗口地址：固镇县汉兴大道投资大厦政务服务中心一楼。

业务办理时间为9：00-12：00，13：30-17：00（双休日、法定节假日除外）；咨询电话：0552-6057290、6015863。

5.龙子湖区分中心 

办公时间：工作日上午8：00—12：00 ,下午2：30—5：30   

办公地址：蚌埠市龙子湖区治淮路706号,龙子湖区人民政府服务中心一楼大厅; 咨询电话: 3038709

6.蚌山区分中心 

办公时间：工作日上午8：00—12：00 ,下午2：30—5：30 

办公地址：蚌埠市东海大道3858号,蚌山区人民政府2号楼1楼政务服务大厅;咨询电话: 7125272

7.禹会区分中心 

办公时间：工作日上午8：00—12：00 ,下午2：30—5：30  

办公地址：蚌埠市涂山路335号,禹会区政府政务服务中心一楼大厅;咨询电话: 4034549

8.淮上区分中心

办公时间：工作日上午9：00—12：00 ,下午1：00—5：00 

办公地址：蚌埠市淮上区凤凰城17号楼一楼,淮上区人民政府政务服务中心一楼大厅（滨河路与永平街交叉口东）;咨询电话: 2803023