【发布会实录】蚌埠市蚌山区医疗保障局《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》政策解读新闻发布实录

发布主题：蚌埠市蚌山区医疗保障局《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》政策解读新闻发布实录

发布时间：2023年7月18日下午

发布地点：蚌埠市蚌山区医保局会议室

发布人：闵成  蚌埠市蚌山区医疗保障局局长

发布单位：蚌埠市蚌山区医疗保障局

参会媒体：蚌山区人民政府网站、蚌山区人民政府政务微信、蚌山区人民政府政务微博。

2023年7月18日（周二）下午在蚌埠市蚌山区医保局会议室召开蚌埠市蚌山区医疗保障局《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）政策解读新闻发布会，蚌埠市蚌山区医疗保障局局长闵成负责发布相关信息和解答记者提问。以下是新闻发布会现场实录：

尊敬的各位来宾、新闻界的朋友们：

大家上午好! 欢迎出席蚌山区医疗保障局新闻发布会。

很高兴今天能与大家进行沟通和交流，感谢你们一直以来对医疗保障工作的关心、理解与支持。今天我们在这里举行新闻发布会,主要内容是对重点对我市职工医保相关政策进行宣传解读。下面，就相关内容向各位做一介绍：

一、总体目标

加快建立健全覆盖全民、城乡统筹、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，健全完善职工基本医疗保险、补充医疗保险待遇保障办法，规范职工生育保险待遇保障办法，明确职工意外伤害待遇保障办法。

二、政策主要内容

《实施办法》具体细化了我市职工基本医疗保险、职工生育保险、补充医疗保险（含大额医疗费用补助、公务员补助等）等在参保缴费、待遇享受等方面的规定。

主要内容如下：

（一）总则。明确我市职工医保制度制定的目的依据以及遵循的原则，对职工医保合规费用、起付标准、支付比例和支付限额的专业名词进行解释。同时，明确区政府，乡街、社区（村）以及有关部门的职责。

（二）参保登记和基金征缴。明确我市职工医保参保范围，单位和个人参保缴费基数和缴费费率，待遇生成时间以及参保接续、转移接续和中断接续。设置必须男性满30年、女性满25年，且实际缴费年限满15年的退休最低缴费年限，并对单位变更和特殊情况等医保事项处理进行明确。

（三）医保基金建立。明确基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别进行管理、核算，不得相互挤占。同时，明确统筹基金和个人账户基金的管理规定，以及个人账户支付范围。

（四）职工医保待遇。职工医保待遇包括普通门诊、门诊慢特病和住院待遇等，对医保目录管理、统筹基金支付调整、欠费处理进行进一步明确。具体待遇标准如下：

1.职工普通门诊待遇。一个自然年度内，参保职工在定点医药机构普通门诊发生的符合规定的费用，累计超过起付标准800元后，在职职工在三级、二级、一级定点医疗机构支付比例分别为50%、55%、60%，退休职工相应提高5个百分点，年度统筹基金支付限额为2000元。

2.门诊慢特病待遇。参保职工患有门诊慢特性病的，自申请认定通过起享受医保待遇。

（1）门诊慢性病待遇。一个自然年度内，参保职工在选定的定点医药机构发生的符合规定的门诊费用，累计超过起付标准1200元后，支付比例为65%，病种实行限额管理。

（2）门诊特殊病待遇。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，累计超过起付标准1200元后，支付比例比照选定医疗机构的住院支付比例执行，与住院限额合并计算。

3.住院待遇。一个自然年度内，职工医保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

（五）补充医疗保险。通过大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业补充保险等，对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。同时，对二等乙级以上革命伤残军人参保缴费，保障待遇进行明确。

大额医疗费用补助标准为：一个自然年度内，参保人员发生职工医保统筹基金支付限额以上的合规费用（包括门诊特殊病、住院费用），由大额医疗费用补助保险按90%比例支付，年度支付限额为34万元。

（六）异地就医。根据省医保局统一政策规定，将异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员两类，异地长期居住人员可在备案地和本市长期享受双向就医医保待遇。

进一步规范异地就医备案办理，按规定在医疗机构办理转诊手续的，在异地治疗（包括住院和门诊特殊病）时，在本市同级别医疗机构住院结算标准基础上，支付比例降低10%；未按规定在医疗机构办理转诊手续的，个人直接通过手机APP，微信、支付宝小程序以及电话办理临时备案的，支付比例降低20%。

（七）职工生育保险。职工生育保险和职工医保合并实施，职工医保参保人员同步纳入职工生育保险保障范围。规范职工生育保险基金不予支付范围，明确生育保险待遇，生育待遇生成以及生育津贴计发标准。

（八）职工意外伤害。职工意外伤害是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。无他方责任的意外伤害参照正常疾病有关规定报销。明确有他方责任的意外伤害医药费用不予报销。规范医保基金不予支付范围。

（九）费用结算。医保基金实行总额控制管理，进一步规范基金结算原则，明确个人负担的费用由个人与定点医药机构结算，医保基金支付的费用由定点医药机构按规定向属地医保经办机构申报结算。

（十）服务协议管理。职工医保实行定点医药机构分类管理制度，定点医药机构依据其实际情况承担不同类别的医疗保险服务业务。细化行政部门、经办机构责任，明确定点医药机构义务。

（十一）基金监督管理。职工医疗保险基金实行市级统筹和预决算管理，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。规范利息管理、部门责任以及经费保障渠道。

三、政策主要变化

（一）细化医疗机构分类管理。根据国家、省综合医改工作要求，结合《安徽省统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）对医疗机构的分类管理，将我市原职工医保定点一级、二级、三级医疗机构，细化区分为四类，即：一级及以下、二级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构。同时，将三级（省属）医疗机构起付标准从1200元调整到1600元，其余各级别医疗机构起付标准保持不变，同时各级别医疗机构住院报销比例保持不变。通过医保政策杠杆作用，引导参保群众小病优先选择基层医疗机构首诊。

（二）调整参保人员退休年限。原先我市职工医保实际缴费年限有不低于10年的政策，从2007年运行至今已超过15年，参照养老保险最低缴费15年的规定，综合医保制度可持续发展等因素，将职工医保实际缴费最低年限从10年调整到15年。

（三）规范大额医疗费用补助保险政策。为保持我市原职工大病救助（目前统称为大额医疗费用补助）政策延续性，结合全市大额医疗费用补助保险基金运行情况，进一步明确大额医疗费用补助保险筹资范围、筹资标准等政策。

（四）规范参保关系转移、中断接续政策。依据国家《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔2021〕43号）和我省《关于进一步促进新就业形态劳动者参加基本医疗保险工作的通知》（皖医保秘〔2022〕39号），明确待遇生成，本市跨制度参保接续，跨统筹区转移接续以及中断接续待遇如何衔接，进一步规范全市职工医保待遇享受及参保关系衔接的处理。

（五）落实国家和省异地就医政策。规范异地长期居住人员和临时外出就医人员分类，优化异地就医备案流程，进一步明确异地就医待遇标准，统一报销办理，切实减轻我市参保人员异地就医负担。

（六）规范职工生育保险待遇保障。明确保障对象范围，生育保险待遇边界，以及生育津贴计算标准，进一步细化生育保险医疗费用和生育津贴待遇生成标准。

（七）明确职工意外伤害待遇保障。明确意外伤害范畴，待遇享受标准，规范不予支付范围，方便参保人员、定点医药机构和医保经办、专职监管机构理解、业务办理或监督管理。

四、保障措施

（一）升级医保信息系统。按照国家（安徽省）医疗保障信息平台的统一规划，我区成立工作专班，及时测试并维护优化调整的相关政策，确保《实施办法》落地执行，不断提升全区医疗保障信息化水平。

（二）做好政策咨询解答。我区医保部门，尤其是乡街和村居基层医保工作站点，要主动做好辖区内宣传引导和政策解释工作，形成工作合力。此外，我区增设一部医保热线咨询电话0552-7171582，配备专员接听，规范接听标准，及时准确解答，最大限度满足参保群众的政策咨询需要。

（三）提高经办服务能力。不断优化我区医保“15分钟服务圈”，规范群众办事“一窗口受理”“一站式服务”“一单制结算”服务，持续推进“医保E站”建设，深入推广医保电子凭证、移动支付、“刷脸”支付应用，切实方便群众查询和办事，主动提升经办服务水平。

下面请各位媒体朋友提问。

记者提问：职工医保共济账户绑定后如何使用？

发言人回复：职工及其关联的配偶、父母、子女，凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工医保个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣;个人账户不足支付的，由个人支付。

记者提问：生育保险享受条件和可以享受哪些待遇？

发言人回复：生育待遇享受条件为职工生育保险参保人员在生育医疗费发生之月前，用人单位或灵活就业人员个人连续按时足额缴纳职工医保（不含补缴）满6个月的，次月起享受生育医疗费用和计划生育医疗费用待遇。用人单位和灵活就业人员中断缴费期间，不享受生育保险待遇。生育备案审核通过后，一次性产检补助金500元将于次月发放至医保个人账户。已完成生育备案女职工生育时可持社会保障卡在本市生育定点医院即时结算，政策范围内生育医疗费用按比例报销。